本文收集了2008~2021年我国发生的154起较大及以上事故，对其进行统计分析，发现其中发生在特殊作业环节的事故有58起，占比最高，对特殊作业事故的研究已刻不容缓。因此，本文对2008~2021年我国发生的特殊作业事故进行了分析，讨论危险化学品特殊作业事故发生的原因及规律，提出了对策和建议，旨在为我国特殊作业事故的预防提供有用信息。
根据特殊作业分类，本文对58起发生在特殊作业环节中的事故数据进行了统计，如图1-2所示。受限空间作业和动火作业是特殊作业环节中最容易发生事故的两类作业，事故起数分别占到了事故总数的50.0%和43.1%，事故造成的死亡人数也占到了死亡总人数的43.16%和42.74%。因此，企业在进行动火及受限空间作业时需要尤其注意。
本文将化工行业细分为石油化工、无机化工、有机化工、煤化工、精细化工、化肥、医药及其他。图3展示了不同行业领域发生事故的比例。除医药行业外，石油化工、无机化工、有机化工、煤化工、精细化工及化工行业的特殊作业环节事故均高发，其中，石油化工、无机化工、有机化工、煤化工4个行业占比达到62.07%。从结果上看，整个化工行业均需要对特殊作业倍加警惕。
图3 特殊作业事故数量行业分布图
根据《统计上大中小微型企业划分办法（2017）》，化工企业可根据企业从业人员及营业收入划分为大型、中型、小型、微型四个类型。本文对58起事故按企业规模进行了统计分析，详见图4。从统计数据可以看出，大、中、小、微型企业发生事故占比分别为24%、31%、36%、9%，中小型企业特殊作业事故数量最多，大型企业事故数量次之，微型企业最少。
图4 不同规模企业的特殊作业
事故分布图
本文对特殊作业事故发生的企业按照所在的省份进行了统计分析，如图5所示。从事故发生起数来看，2010~2021年，事故发生起数前五位的省份为：山东、辽宁、江苏、湖北、内蒙古；从事故死亡人数来看，前五位的省份是：山东、辽宁、江苏、内蒙古、湖北、河北。
图5 特殊作业事故省份分布图
本文对特殊作业事故发生的年份进行了统计，详见图6。从统计结果来看，2010~2015年，事故起数显著上升（如图6中虚线所示）。2014年，《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2014）发布，标志着我国加大了特殊作业监管力度，企业也提高了管理要求。但是，特殊作业事故并没有得到根本性遏制，在2021年又发生反弹。因此，应急管理部对国家标准进行了进一步修改，发布的《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）于2022年10月1日正式实施。
图6 2010~2021年特殊作业
事故趋势图
图7展示了不同月份特殊作业事故起数、死亡人数的统计结果。从统计数据看，2~4月事故数量、死亡人数逐步攀升，到4月达到顶峰，4~12月份又缓慢下降（如图中虚线所示）。值得注意的是，8月处于谷底，除与高温湿热天气不利于作业有关外，也与近年来我国政府及企业均对高温季节安全生产着重关注有一定关系。
图7 特殊作业事故发生的
月份分布图
如图8所示，星期一至星期三事故数量、死亡人数逐渐增加，星期三为转折点，之后事故数量、死亡人数逐渐下降。这可能与企业的管理方式有一定的关系。一般企业均有日常检修计划，每周的初期会对本周的临时性检修做统筹安排，而检修活动的具体实施大多会安排在星期三、星期四进行，这也是在这两天里特殊作业事故数量较多的原因。
图8 特殊作业事故发生的
日期分布图
图9展示了一天之中不同时间段发生事故的情况，其中，2~4点没有事故发生，因此并未展示。从事故发生的时段看，8~12点和14~16点是事故高发时段。这可能与作业数量有关，企业一般在这两个时间段内开展特殊作业，而中午和夜间很少进行特殊作业。
图9 特殊作业事故发生的
时间段分布图
本文对特殊作业事故中发生频率最高的动火作业及受限空间作业事故的原因进行了统计分析，主要从特殊作业管理制度、安全作业票、作业现场、应急救援、人员培训5个方面的原因进行了深入分析。
如图10所示，造成动火作业及受限空间作业事故的原因主要是安全作业票和作业现场两方面。其中，动火作业事故原因中安全作业票和作业现场分别占比34.03%和31.94%，受限空间作业事故原因中二者占比分别为33.48%和32.59%。从图10还可以看出，动火作业事故并不涉及应急救援方面的原因，但是受限空间作业事故中该原因占比较高，为12.50%。
为进一步分析，本文针对企业的实际情况将五个原因进行了详细分类，见图11~13。
图10 特殊作业事故原因
统计分析图
图11 动火作业事故原因
统计分析图
图12 受限空间作业事故原因
统计分析图
图13 特殊作业详细事故原因
统计分析图
从图11~13的统计数据可以看出，动火作业事故的原因中有4项原因占比较高，分别高达15.97%、15.97%、12.50%、11.81%。这四项分别为安全作业票未进行风险辨识或辨识不充分、作业现场安全措施缺失或缺陷、特殊作业制度未落实、特殊作业人员未经培训或未进行技术交底。
受限空间作业事故的原因中安全作业票的问题较为突出，占比靠前的原因中有3项原因属于安全作业票，即：未进行风险辨识或风险辨识不充分、未进行气体分析或气体分析时间距作业开始时间超时或未连续监测、未办理安全作业票，占比分别为12.05%、11.16%、10.27%。此外，受限空间作业事故原因中作业现场方面的问题也较为突出，如：安全措施缺失或缺陷、未设置监护人或监护人未经培训等占比也较高，分别占11.61%、8.04%。
从上述分析来看，未进行风险辨识或风险辨识不充分、现场安全措施缺失或缺陷，这两方面的原因在动火作业和受限空间作业中均占比较高，是造成特殊作业事故的重要原因。
为进一步分析原因，本文对特殊作业管理制度、安全作业票、作业现场、应急救援、人员培训5个方面分别进行了分析。
特殊作业管理制度的原因可以分为：未制定制度或制度不健全，以及制度未落实两方面。动火作业和受限空间作业事故在这两个分项数据分别为4.17%、12.50%和4.91%、6.70%。从中可以看出，制度未落实造成的事故数量要远高于未制定制度或制度不健全。因此，有关监管部门和企业自身要多注意员工对于制度的接纳及执行情况，分析是制度本身有问题导致执行有难度，还是员工不愿意执行。
本文将安全作业票方面的原因分为：未办理安全作业票、未进行气体分析或气体分析时间距作业开始时间超时或未连续监测、未进行风险辨识或辨识不充分3个分项。在动火作业事故原因中，这3个分项的占比分别为8.33%、9.72%和15.97%。在受限空间作业事故原因中，这3个分项的占比分别为10.27%、11.16%和12.05%。两项作业中“未进行风险辨识或辨识不充分”发生事故的数据占比最高。
本文将特殊作业现场方面的原因进一步细分为：现场安全措施缺失或缺陷、使用非防爆工器具或工器具质量问题、未设置警示标志、未设置监护人或监护人未经培训履责、作业人员未佩戴劳动防护用品、作业人员未佩戴正确的防护用品6个方面。从图13可以看出，现场安全措施缺失或有缺陷，在动火作业和受限空间作业事故原因中的占比分别高达15.97%和11.61%。“未设置监护人或监护人未经培训”这一原因，在动火作业和受限空间做作业事故中占比分别为9.72%和8.04%，在所有原因中处于偏高的水平。此外，“作业人员未佩戴劳动防护用品”在受限空间作业事故原因中占比6.25%，而动火作业事故没有这一原因。
本文将应急救援方面的事故原因细分为：救援人员未佩戴防护用品、救援人员未佩戴正确的防护用品、未配备应急救援物资3个方面。从图13可知，由于应急救援造成的事故中并没有动火作业事故。受限空间作业事故有一个最显著的特点就是施救不当造成事故后果扩大化，“救援人员未佩戴防护用品”占比为6.25%，在应急救援方面的原因中最高。因此，企业一是应对受限空间的危害性、事故性质、盲目施救的危害进行培训教育；二是完善受限空间作业事故现场处置方案并进行演练，让员工形成不做好自身防护不进行施救的自觉性意识。
特殊作业人员培训方面的事故原因细分为：特种作业人员未持证上岗、作业人员未经培训或未进行技术交底。从图13可知，“作业人员未经培训或未进行技术交底”在动火作业和受限空间作业事故原因中占比分别为11.81%和7.59%，处于较高的水平。
作业人员是特殊作业环节中最重要、最关键的因素，在化工企业直接从事特殊作业的人员中承包商是主力军，而许多承包商人员都具有老龄化、低学历、人员流动性强、专业水平参差不齐等特点，极易导致特殊作业事故的发生。
本文分别针对企业、行业协会和监管部门给出以下建议：
建议企业
（1）提高设备的本质安全水平。加强对生产装置的预防性维修和设备完整性管理，尽可能减少特殊作业数量，必要时可以考虑使用其他作业方式来代替。
（2）加强对风险辨识和安全措施的重视。在开始特殊作业前，务必进行风险辨识和气体分析，以确定风险级别，严格落实安全措施。
（3）加强对作业许可审批的管理，规范特殊作业审批流程，杜绝特殊作业票的审核审批人在办公室等非作业现场进行安全作业票的审批。
（4）提升特殊作业相关从业人员的水平。一是督促特殊作业监护人履职尽责；二是对特殊作业人员进行全面培训和安全交底；三是提高承包商的准入门槛，雇用高专业水平的承包商，加强对承包商作业过程的监督。
（5）重视应急预案的编制及应急演练，杜绝事故（尤其是受限空间作业事故）发生时盲目施救和施救不当造成事故后果扩大化。
建议行业协会
（1）做好企业与监管部门之间的沟通工作。一方面，倡导监管部门加大对特殊作业的监管力度，并且提高特殊作业法规标准的执行力度；另一方面，向监管部门反映企业在法规标准执行方面存在的难题，以帮助修订完善特殊作业法规标准。
（2）与相关研究机构、企业合作，积极推动特殊作业安全管理与技术的研究和创新，寻找本质安全技术和设备，以减少特殊作业数量。
（3）建立特殊作业信息共享平台，组织企业之间开展关于特殊作业管理经验、最佳实践和警示案例的专题研讨。
（4）广泛开展企业特殊作业调研，了解共性问题，推动特殊作业系列团体标准制定实施，为企业管控风险提供技术支撑，鼓励行业从业人员积极遵守。
（5）组织关于特殊作业法规标准、企业最佳实践经验、特殊作业常见风险等的培训活动，帮助企业充分、准确理解特殊作业相关标准规范，学习先进管理经验。
建议监管部门
（1）建立并不断完善行之有效的特殊作业法规标准体系。尤其针对动火作业和受限空间作业，建议分别制定出台单独的、更强有力的法规标准。
（2）服务与监管并重，多渠道指导企业认识特殊作业的高危险性、准确理解特殊作业有关标准要求、掌握特殊作业风险管控的要点。
（3）建立全国通用的特殊作业环节事故数据库，鼓励企业从事故中汲取事故教训，以加强本单位的特殊作业安全管控。
（4）推动科研机构研发特殊作业新技术、新装备，提升本质安全水平，降低特殊作业风险。
（5）建立健全特殊作业信息共享机制。一方面，与相关部门、行业协会和企业建立紧密联系，共享安全信息和最佳实践；另一方面，及时发布特殊作业相关的安全警示信息和应急处置指南，帮助从业人员有效应对特殊作业事故。
